无创通气除此以外困难撤机气管切开患者成功撤机一例

机械充填的撤离是一个重要的医学问题，医学上常用的撤机方法之外：T管停歇撤机、持续呼吸道正压停歇撤机、有创无创序贯专门设计撤机等，现今有研究课题主要以外在腹腔插管病人撤机，而对腹腔切割病人的撤机研究课题并不多于。我们运用无创充填（NPPV）专门设计1亦然腹腔切割困难撤机病人急于撤机，现今调查报告如下。

医学资料 病人女性，78岁，因“反复肿胀咯脾30+年，心累10年，特质障碍4+h”于2011年7同月21日入我院急诊科，腹腔插管后转入重症监护室。入院查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志不清中毒者，双下肢无增生。双脾叩深褐色过清音，双脾肺泡音减低，可闻及并不多哮鸣音。血气深入研究课题：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。脸部X线片提示慢性支腹腔炎、脾气肿征象，双脾内却说模糊斑片尘，右脾门缩小，却说团块尘；外侧胸腔多于量积液体。入院治疗：慢性阻塞性脾癌症急性再加期；Ⅱ型肺泡衰竭；脾性脑病；二氯甲烷过多；电解质紊乱，拒绝接受机械充填、莫两沙星抗感染等病人。21d后行腹腔切割机械充填病人。腹腔切割20d后复发每况愈下，脸部X线片示斑片尘吸收，医学脾部感染评分（CPIS）4分，达撤机标准。拒绝接受停歇腹腔切割不远处吸氧，每天根据复发尽量延长备用一段时间。在此操作过程中病人每天备用一段时间无明显增加，撤机仍困难。将腹腔切割静脉舱内内微粒排空，行NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后病人肺泡状况无增加，血气深入研究课题较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），日后用胶塞堵寄居腹腔切割静脉，在此之后行NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。病人2d后，上述各种因素无增加，腹腔切割不远处注意到今皮下组织气肿，病人一般状况极低，日后停止NPPV，拒绝接受腹腔切割不远处有创肺泡机专门设计肺泡，在此之后抗感染、祛脾、解镇静等对症病人。15d后CPIS4分，肺泡状况每况愈下，特质清楚（GCS＞13），肿胀控制能力2～3级，日后反之亦然将腹腔切割静脉拿起，拒绝接受经鼻罩行NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并督导病人肿胀，促进脾液体引流，NPPV持续病人3d后病人各种因素很好，日后停歇NPPV3d，病人鼻静脉吸氧，每况愈下痊愈。

提问 医学上撤机一段时间约占整个充填一段时间的40%，慢性癌症病人撤机越发比较慢。因此，医学上准确毕竟病人撤机指征、时机和充分的撤机方案具备重要意义。历史文献报道有创无创序贯方式而对慢性阻塞性脾癌症急性再加期病人可显著增加病人高血压。我们将该方式而应用腹腔切割病人，大幅减多于了急于撤机的日的。针对该病人，撤机操作过程先后先前了4种方法：（1）每天逐渐延长脱机一段时间。在大幅减多于撤机标准后，经过停歇备用，但撤机再一，其可能为：①由于病人高龄、厌食症，脾功能负，充填一段时间长，转变成肺泡机依靠；②病人备用时，负压抽吸分泌物，脾部缺多于软颚和上呼吸道的保护，反之亦然与外间太阳辐射相通，转变成零压充填状况，淋巴较易陷闭，造成肺泡负荷减低，撤机困难。（2）规避保留腹腔切割静脉以额角面罩行NPPV专门设计撤机。经病人后，病人特质、肺泡状况以及血气指标变负。其可能为腹腔切割不远处过热太大，淋巴有效充填量减低；同时由于腹腔切割静脉的存在，呼吸道推进力减低，为大幅减多于充分潮气量，无创大力支持心理压力高病人不耐负，充填效能不确切。（3）实施封闭腹腔切割静脉后行NPPV专门设计撤机。Quinnell等和刘玲等分别对肺泡机依靠病人的腹腔切割静脉封闭后，行NPPV专门设计撤机的医学研究课题得出可显著减多于撤机急于率、生存率，缩短寄居ICU一段时间、寄居院一段时间，以及减低总寄居院费用。该病人实施该方案2d后，复发无增加，腹腔切割不远处注意到今皮下组织气肿和胃肠胀气等胃癌，其可能是保留气切静脉减低呼吸道推进力，无创大力支持心理压力高，病人依从性负，NPPV不佳。（4）拿起气切静脉后行NPPV专门设计撤机。拿起腹腔切割静脉行NPPV专门设计撤机，并督导病人肿胀，促进脾液体引流，病人再一急于撤机。急于的可能：腹腔切割静脉的拿起，减低呼吸道推进力和过热量，淋巴有效充填量减低以及无创大力支持心理压力需求减低，病人无创依从性明显增加，NPPV效能才得以安全及，以大幅减多于增加充填和再加肺泡肌疲劳的作用。

综上，对于撤机再一的腹腔切割病人，在有较好呼吸道廓清控制能力和脾部物理病人大力支持下，可先前规避拿起气切静脉后行无创充填专门设计撤机方法。

编辑： tianyusheng