开刀技巧：经鼻内镜切除后颅窝腹侧脑膜瘤

山坡上、岩斜区及伴大孔区皮层细胞膜瘤开刀病人瓶颈小得多；尽管显微技练成的发展，极大的改善了这些范围内皮层细胞膜瘤练成后的预后，但仍陷于着较高的死亡率和脊髓功能缺失。经鼻内镜扩展入路在病人鞘底当中的应当用，为后鞘赤腹侧皮层细胞膜瘤的病人造成了了新的天马。

近期，巴西圣保罗市大学脊髓外科 André博士等，结合自身应当用经鼻内镜病人后鞘赤腹侧皮层细胞膜瘤的经验和文献回顾，在 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上，介绍了经鼻内镜外科手练成后鞘赤皮层细胞膜瘤时的开刀熟练及则有的无关事宜。

开刀适应当证和禁忌证

开刀以前才可区域性评价病患者状况，病症特点及练成者的能力经验。严格筛选合适的病例，是经鼻内镜外科手练成后鞘赤腹侧皮层细胞膜瘤成功的关键。

1. 适应当证

有症状的后鞘赤皮层细胞膜瘤都是开刀的指证；中性性巨大和底片学随访持续潮湿的也尽可能开刀病人。当设于后鞘赤腹侧，众所周知是东边当黄终点站处时，适合扩展经鼻内镜入路外科手练成。东边当黄终点站、小脊髓向后对齐及鞘脊髓向楔形对齐，是实唯腹侧入路外科手练成的最佳必须。

左图 1. 后鞘赤开刀入路示意左图。经粉蝶山坡上入路对引出后鞘赤腹侧皮层细胞膜瘤占优势轻微

（1）山坡上皮层细胞膜瘤

山坡上皮层细胞膜瘤举例来说设于当黄终点站，使 V 脊髓向侧边和上方对齐；VI 脊髓向侧边和以前方对齐；VII、VIII、IX、X、XI 脊髓向以前方对齐；XII 脊髓向以前方和右侧对齐；小脊髓向以前方推开。

（2）岩斜区皮层细胞膜瘤

岩斜区皮层细胞膜瘤举例来说部设于岩斜裂，并推开周遭的组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 脊髓向以前方对齐；VI 脊髓向下部对齐；小脊髓向以前方和下部对齐。由于岩斜区皮层细胞膜瘤故常源于偏当黄终点站口腔，经鼻内镜入路有时不用显然外科手练成，才可联合其他开刀入路。

（3）伴大孔区皮层细胞膜瘤

伴大孔区皮层细胞膜瘤可分成鞘型式和脊髓鞘型式；脊髓鞘型式源于伴大孔区右侧，因此鞘脊髓和椎食道故常被推开到的上极。鞘型式可以源于伴大孔区的任何口腔，并间歇性不尽相同内部结构的对齐。

源于伴大孔区外缘的鞘型式适合经鼻内镜入路外科手练成。它们的起源设于舌下脊髓和伴大孔的下部，使鞘脊髓向以前方或侧边对齐。但是，向胸部潮湿时，不适合经鼻内镜入路，因为开刀外科手练成 C1 以前弓和 C2 齿状咽，导致鞘颈稳定性所受阻碍。

（4）颈导管孔区皮层细胞膜瘤

颈导管孔区的皮层细胞膜瘤因源于侧边，使颈导管孔区的鞘脊髓向以前方对齐；VI 脊髓向内对齐。只有个别向下部潮湿的，才能经鼻内镜外科手练成。

2. 禁忌证

病患者假定导致病变，不用耐所受仍然的；皮层细胞膜瘤举例来说设于硬皮层细胞膜侧边；裹甲状腺内部结构；经粉蝶入路不用显露病理学；缺少学科制作团队的支架；缺乏相应当的开刀设备和主要用途。

开刀熟练和工序

1. 练成以前将要

（1）底片学审核

练成以前透过底片学健康检查，可以备有的病理学学信息，使练成者制定最佳的开刀方案。练成以前的底片学健康检查应当有数，对皮层细胞膜瘤周遭肩胛骨和软的组织评价的 CT 和 MRI。

（2）的举例来说

确切的举例来说，对判别的潮湿方式和与周遭脊髓甲状腺的关系至关不可忽视，可预测练成当中显然遇到的瓶颈。

T1 强化核酸是确切皮层细胞膜瘤举例来说最佳的底片学分析方法。尽管，MRI 尽可能备有更佳的软的组织病理学，确切是否是假定人体内、结节增生及无关肩胛骨性内部结构的病理学，仍才可 CT 的除此以外。故常故常可见举例来说结节增生，另外，CT 对肩胛骨性内部结构的审核，为开刀管道的选取和肩胛骨外科手练成相对备有依据。

（3）甲状腺病理学

甲状腺显影可以评价甲状腺与的关系；一致是否是假定裹甲状腺，的供血食道及引流导管。

练成以前才可一致有无裹甲状腺，便于必需的外科手练成。甲状腺狭窄显然是已经侵蚀甲状腺外细胞膜的提示，如果该食道不用牺牲者，则很难扯倍的全切。甲状腺显影可以显示裹食道的侧支循环和病患者对动物界道岔试验的耐所受相对，立即是否是可以牺牲者裹食道。

如果后鞘赤的皮层细胞膜瘤东边任何一个导管湛甲状腺时，才可透过导管高分辨率。练成以前如果无关导管湛甲状腺道岔，练成当中只不过可以牺牲者该节段导管湛甲状腺。

左图 2. MRI 示山坡上皮层细胞膜瘤抗拒小脊髓，由于裹右侧椎食道，扩展经鼻入路为开刀禁忌证

（4）鞘脊髓病理学

的举例来说口腔立即了鞘脊髓的对齐正向。MRI（周期性民主自由爱国运动高分辨率和周期性挖掘出快速高分辨率）尽可能清楚的评价鞘脊髓的病理学。

（5）皮层积水

后鞘赤皮层细胞膜瘤可以引起梗阻性皮层积水。小纵隔轻微扩展和鞘内压轻微升高的病患者，外科手练成以前，尽可能暂时性或永久性皮层组织截断。这些病患者在练成以前透过皮层组织截断，有助开刀当中的外科手练成和防止练成后皮层组织引的之后发生。

（6）鼻旁湛的评价

一旦立即透过经鼻内镜入路开刀时，尽可能透过鼻旁湛内部结构的评价。鼻旁湛和鞘底薄层 CT 对开刀指导有不可忽视意义。

（7）设备和主要用途

充分的开刀主要用途是透过经鼻内镜外科手练成山坡上和后鞘赤皮层细胞膜瘤的以前提，如果缺乏相应当的主要用途，应当该视为开刀禁忌症。

练成当中才可必须的开刀主要用途有数：

国际台的内镜（0 度和 45 度）、录像带设备、内镜双极电凝镊、微型式很厚、分离主要用途、超音波吸引探头、肠胃材料。

2. 病患者

病患者取仰卧位，投抬高 30 度，胸部屈曲，头伸并转回练成者。

经鼻内镜入路外科手练成后鞘赤皮层细胞膜瘤时，必须可用脊髓电生理系统对。故正因如此要系统对 VI 脊髓，爱国运动诱发电位和VR诱发电位。其他脊髓的系统对依据的口腔和个数立即。

练成以前用浸有 1：1000 肾上腺素的皮层棉片封堵气管 10 分钟；鼻当中隔用混有 1:100000 肾上腺素的利多卡因浸润。

3. 开刀入路

经鼻内镜至后鞘赤采用经山坡上入路。由粉两端体后部和肩胛骨盆以前部组成的山坡上可以分成上、当中、下三部分：上段的上界为粉蝶湛，由粉两端体和肩肩构成；当中段主要由肩胛骨盆组成，设于岩斜裂两端连终点站的里面；下段由肩胛骨盆的尾侧构成。

经山坡上当中上 2/3 穿越后鞘赤时，尽可能打开粉蝶湛；如果要经山坡上下段穿越后鞘赤，均才可外科手练成粉蝶鼻部。山坡上的鞘内当中上 2/3 比邻桥皮层。鞘缓冲份在山坡上当中下交界向口部部咽起，下部比邻鼻口部顶端。颞肩胛骨岩部产生的岩斜裂为山坡上当中上段的界终点站。举例来说导管射影设于山坡上上端的硬皮层细胞膜之间，与肩肩和粉蝶湛的后壁关系密切；与岩下湛的侧边、海绵湛下部及大块湛、硬细胞膜外导管射影的顶端相沟通。

4. 开刀工序

用以前鼻当中隔成形咽起，制作者铰粘结缔的组织细胞膜花瓣；外科手练成多数鼻当中隔结缔的组织和肩胛骨性内部结构，原有 L-型式结缔的组织支架鼻肩部和鼻尖；扯起粘细胞膜花瓣，寻找铰粉蝶湛开口；制作者粉蝶咽食道供血的鼻当中隔粘细胞膜花瓣以备中期鞘底修缮可用；旋转粘细胞膜花瓣，使其改放有后鼻道或上颌湛内；扩展切开粉蝶湛以前壁，磨很厚磨除粉两端的粉蝶鼻部；得出结论分离隔开于山坡上区的湛粘细胞膜，引出山坡上结节。

这些工序尽可能 2 名练成者在铰鼻孔内同时配置主要用途，带蒂的组织花瓣的制作者有助中期鞘底缺失的修缮；原有一侧鼻当中隔粘细胞膜，以防鼻当中隔穿孔。

根据的特点，可以在次一新对开刀管道透过改良，带蒂的组织花瓣的制作者尽可能根据鞘底缺失个数和形状而定。

（1）经山坡上入路

山坡上结节引出后，用磨很厚和螫肩胛骨钩外科手练成结节，外科手练成相对才可根据的个数及位改置立即，但则有绝不超越以下两者之间：

里面：肩底；下面：伴大孔；侧边：颈内食道、舌下脊髓管、伴髁。

首先切开硬细胞膜的大块，引出举例来说导管射影。举例来说导管射影的病变通过烧灼并不用必需的肠胃，但可以通过肠胃材料的抗拒肠胃。巨大的可以咽破硬细胞膜，抗拒导管射影内部结构，但如果体积不是不小或导管射影未显然所受到冲击，故常之后发生十分迅速的病变。

VI 脊髓硬细胞膜内段故常设于此处，练成当中在侧边配置时才可特别注意，应当该透过脊髓系统对；

在山坡上当中上段打开硬皮层细胞膜大块时，尽可能注意勿伤害举例来说食道。一旦硬细胞膜大块打开后，即使微小的病变也要用双极肠胃，之后用 0 度内镜确切下列内部结构：椎食道、举例来说食道及其分支、小皮层以前下食道、小皮层上食道、个数脑后食道、硬细胞膜内 III-VI 脊髓的走唯、小脊髓、体。某种相对内镜的可用，还可以辨别下列内部结构：小皮层桥皮层角、VII-XII 脊髓、肩肩范围内。

所有病理学内部结构确切后，开始进去的外科手练成。为了练成野的清楚，才可确保气管和粉蝶湛内显然肠胃，防止画面被污染。频繁的灌洗和吸引尽可能保有练成野清楚。

外科手练成时可用的显微开刀原则如下：辨别与正故常皮层的组织的两者之间；用显微开刀剪和超音波吸引探头透过瘤内外科手练成；沿周遭透过分离，原有蛛网细胞膜界面。

（2）鞘底修缮

鞘底硬皮层细胞膜的修缮相对瓶颈，具体配置过程如下：

如果缺失小得多，首选才可用腹部脂肪酸绕过，之后用筋细胞膜移植可作或硬细胞膜合成材料隔开；再次用带粉蝶咽食道的的组织花瓣隔开这些移植可作，纤维蛋白胶的可用有助防止移植可作和带蒂花瓣对齐；带蒂花瓣表面于是又隔开一层肥皂海绵；在改置有移植可作的一侧鼻孔内装满硅橡胶管，加强肝细胞的于是又生；封堵纱布作为支架；腰大池引流不作为故正因如此可用；广谱抗生素可用 10 天或更长；

5. 开刀技练成的具体

翼管脊髓是确切颈内食道破裂孔段的不可忽视标志；脊髓导航可以试图确切肩胛骨外科手练成的两者之间，众所周知是粉蝶湛气化不当及之后开刀病患者；在透过山坡上下端范围内配置以前，才可对口部旁颈内食道段得出结论评价；在透过山坡上大块结节磨除时，建议在山坡上旁原有薄层结节，以保护颈内食道；在打开硬皮层细胞膜在此之后，尽可能外科手练成足够的结节，以便能扯倍充分的硬细胞膜内引出；中期确认 VI 脊髓，对必需打开硬皮层细胞膜及外科手练成至关不可忽视。

鞘底修缮时尽可能难以实现山坡上的某种相对，当山坡上的某种相对过大时，鼻当中隔花瓣不太显然不用显然隔开鞘底缺失的顶端；后鞘赤鞘底多层修缮很有必要性；后鞘赤皮层细胞膜瘤无关性皮层积水才可在外科手练成以前透过处理。

病变

病变可以按导致相对分成轻度和导致病变；按之后发生的时间分成中期和迟发型式病变。

轻度病变很少导致死亡，对病患者的生活阻碍不大，可以放任激进病人后恶化。导致病变具有较高的致残率和死亡率；鞘内病变有数伤害个数脑、鞘脊髓、甲状腺及导管湛。

皮层组织引可单独引起症状，或易感皮层细胞膜炎及通过气鞘的比如说现象引起症状。练成当中因关乎到多条不可忽视甲状腺，致病变的后果增加。故常见的甲状腺有数：粉蝶咽食道、上颌食道及其分支；颈内食道；举例来说食道、椎食道及其分支；鞘底导管湛。

中期病变主要是皮层组织引、练成区病变、皮层伤害及脊髓伤害；迟发型式病变有数皮层细胞膜炎、病变、粘连和感染。

练成后管理机构

练成后的恢复不均与练成当中配置无关，练成后的管理机构也很不可忽视。广谱抗生素应当在练成当中得到，练成后持续 10 天；10-14 点将刺伤气管纱布封堵可作；检视有无皮层组织引的之后发生；用 0.9% 的生理盐水灌洗气管。

类似于式病例

病例 1：

女性，50 岁，因持续性头疼 4 月，头肩胛骨 MRI 推断出鞘内比如说性病因。查体无中性先兆，头肩胛骨 CT 和 MRI 显示：设于硬细胞膜内，强化轻微，举例来说设于山坡上当中段；抗拒小脊髓腹侧，侧小纵隔轻度扩展。

左图 3. A：练成以前矢状位 T1 强化核酸；B：练成以前程度位 T2 核酸；C：练成后即刻矢状位 T1 核酸；D：练成后即刻程度位 T2 压脂核酸

经山坡上内镜入路及鞘底修缮外科手练成；练成当中见裹左方 VI 脊髓，致脊髓牵拉过度；再次达近全切，左方下侧边瓦解部分。练成后病患者 VI 脊髓麻痹，皮层组织引；之后唯鞘底修缮和小纵隔小肠截断。

左图 4. 练成当中左图像。A：山坡上结节磨除后引出后鞘赤硬皮层细胞膜；B：的尾端可见小脊髓和椎举例来说食道；C：瘤内诱发后，向左方扯转；D：用铰鼻当中隔花瓣加固鞘底。（注释：Bas，举例来说食道；VI 脊髓，外展脊髓；ICA，颈内食道；Tu，；vert，椎食道）

病例 2：

女性，60 岁，因共济失调 3 月求诊。底片学健康检查推断出，后鞘赤比如说性病因。体查无中性先兆。头肩胛骨 CT 和 MRI 显示，硬细胞膜内山坡上当中段轻微强化的。小脊髓腹侧所受到冲击，小纵隔轻度扩展。

左图 5. A：练成以前矢状位 T1 强化核酸；B：练成以前程度位 T1 强化核酸；C：引出后鞘赤硬细胞膜内内部结构；D：左方鞘底下侧边瓦解的组织。（注释：AICA，小皮层下以前食道；bas，举例来说食道；VI 脊髓，外展脊髓；Tu，；vert，椎食道）

经山坡上内镜外科手练成，达近全切，顶端少量瓦解；练成后无脊髓功能缺失，但病患者在 2 时更因肺炎诱发心肌梗死死亡。

病例 3：

女性，63 岁，因间断性头疼和轻度认知障碍 1 年求诊。体查无轻微中性先兆，头肩胛骨 CT 和 MRI 显示，硬细胞膜内山坡上当中上段并向肩肩潮湿的轻微强化病因，使小脊髓腹侧轻微所受到冲击。

左图 6. A：练成以前矢状位 T1 强化核酸；B：练成以前冠状位 T1 强化核酸；C：输卵管对齐；D：尾端及引出左方 VI 脊髓；E：练成后矢状位 T1 强化核酸；F：练成后程度位 T1 强化核酸。（注释：PG，输卵管）

经山坡上内镜入路外科手练成，练成当中为尽可能最主要相对的外科手练成肩肩部，尽可能牵拉输卵管；最终达次全切，在上端仍有瓦解；练成后无脊髓功能缺失，中期出现永久性的输卵管功能很差，才可激素替代病人。

经鼻内镜入路的占优势及不足

经鼻内镜入路最主要的占优势在于，能通过山坡上入路外科手练成后鞘赤腹侧，并避免外科手练成个数脑的组织，提高了鞘脊髓伤害的显然。该入路下可中期控制皮层细胞膜瘤的供血食道，降低练成当中病变。另外，该入路外科手练成部分结节和硬皮层细胞膜，可使达 Simpson I 级外科手练成。

尽管，内镜开刀不用备有 3-D 开刀视野，但可以备有近视野，及多个正向的视野。

内镜均才可狭窄的开刀管道，开刀视野周遭有不可忽视脊髓甲状腺，开刀之后发生病变的后果增加，仍不太显然之后发生皮层组织引和脊髓伤害的显然。

经鼻内镜最主要的缺点是，对外科手练成鞘底侧边的极少，加固小得多硬细胞膜和鞘肩胛骨缺失有瓶颈，之后发生皮层组织引的显然性不小。

总结

山坡上、岩斜区及伴大孔区皮层细胞膜瘤仍是开刀病人具有启发性的病症；

目以前，经鼻内镜外科手练成后鞘赤腹侧皮层细胞膜瘤技练成不用推广应当用的原因，与经鼻内镜病人该口腔的认识程度极少，开刀指征严格，外科手练成及鞘底修缮瓶颈有关。

外科手练成后鞘赤腹侧皮层细胞膜瘤最主要的挑战还是开刀入路选取的问题，得出结论评价底片病理学学，病患者临床状况及练成者经验，可指导选取合适的开刀入路。

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