卵巢癌患者基因序列检测策略

ESMO发布的Ⅲ期临床研究PAOLA-1研究工作的采样不仅证实了PARP肽（PARP inhibitor，PARPi）布鲁克埃利是建立联系贝伐珠单抗的方案可用以肺乳癌病症中卫维持病人，两个预先指定的亚组采样分析[分别基于BRCAm情况下和相异拆分弱点（homologous recombination deficiency，HRD）情况下]的无症状结果将一个稍许困惑的名词 “HRD”引入大家的重视适用范围。为此，我们将通过阐明PARPi的药物功用机理，看BRCA遗传物质与HRD的联系。混合当前的临床研究采样采样分析HRD之外监测的明确应用和临床研究内涵。程玺 教授，复旦大学附属医院小儿主任医师 教授，武汉抗乳癌协才会小儿分才会主任，无锡市医师协才会小儿学医师分才会主任 ，无锡市医学才会小儿专业主任才会少年儿童主任，无锡市医学才会涉外医疗研究工作才会少年儿童主任，亚太地区小儿协才会（IGCS）才会员，Gynecologic Oncology， International Journal of Gynecologic Cance， Chemotherapy 等杂志和内容专家。1. 从BRCA1/2遗传物质说到PARPi的功用机理PARP是修缮DNA单链损害的关键酵素，当PARP肽选择性抑制PARP酵素介导的DNA单链损害修缮唯一可时，并未修缮的DNA单链损害在DNA克隆时将转化为DNA双链断裂（double-strand breaks，DSBs）。DSBs则并不一定依赖两个唯一可开展修缮，1）相异拆分（homologous recombination，HR）唯一可；2）非相异侧边修缮唯一可。相较于后者，HR唯一可由于运用以的是姐妹碱基上相同的并未损害序列作为示例开展精准克隆，从而是一个高保真的修缮唯一可，DSBs可以高效准确地想得到修缮。位于17号碱基的BRCA1遗传物质和13号碱基的BRCA2遗传物质，它们编码的BRCA是HR唯一可里的关键亚基之一，BRCA亚基功用的缺失才会加剧HR唯一可难以正常运行，其里BRCA1/2性状则是引致BRCA亚基功用缺失从而加剧HR唯一可功用受损的类似原因。BRCA1/2性状的细胞膜才会启用非相异侧边修缮系统，这一唯一可是细胞膜面临紧急状况时采用的应急措施，运用以非相异DNA迅速地将DSBs修缮，从而阻止必要性的危害。这种极端的方式，由于采用非相异DNA修缮，加剧大量的遗传物质修缮错误，伤亡难以想得到有用修缮，错误不断地积累，最终加剧细胞膜死亡。PARPi可通过这种协同误杀功用对BRCA遗传物质弱点的肺乳癌病症发挥高效的抗乳癌功用，我们将这样的功用机制被称作“协同误杀”。PARPi在BRCA1/2性状病症里的在多项研究工作里被证实。其里引致仅有轰动的是SOLO1研究工作，这是第一项评价PARPi（布鲁克埃利是）用以空投BRCA1/2性状的后半期肺乳癌内含铬化疗后中卫维持病人的随机、测试者、低剂量对应的亚太地区多里心的大型Ⅲ期临床研究工作，其里BRCA1/2性状作为研究工作入组的标准之一起到了有用挑选出病症的功用。共收391实有后半期肺乳癌、输卵管乳癌和原发性腹膜乳癌病症按照2∶1的比实有分别给与布鲁克埃利是和低剂量的病人。给与病人3布尔布鲁克埃利是组里仍有60%的病症并未频发传染病实质性，低剂量组里的比实有为26.9%（HR=0.30，95% Cl 0.23~0.41）。里位随访41个年末时，布鲁克埃利是组仍有超过一半的病症并未复发，之外采样分析预期里位无实质性生存期（PFS）相比之下低剂量组拉长36个年末。2.从BRCA遗传物质到HRD的跨越早在1990s就发现BRCA与遗传性乳腺乳癌和肺乳癌的家族发病风险之外，之后的10多年的研究工作更是是并存了BRCA在细胞膜分化操作过程里对于维护碱基的骨架和牢固性的重要功用。起初我们用HRD来描述具有BRCA1/2遗传物质性状的病症平庸显露的难以通过有用的HR通道来修缮DSBs的情况下。然而随着研究工作的深入我们发现HR通道里其他遗传物质的性状、表观免疫学的改变乃至一些现阶段难以确认的机理值得注意才会加剧HRD，普遍存在HRD的细胞膜将难以正常修缮DNA的损害，最终平庸为遗传物质组骨架和数意在不牢固。2019年在ESMO大才会上公告的Ⅲ期临床研究PAOLA-1的研究工作结果显示，中卫除此以外贝伐珠单抗开展维持病人加用布鲁克埃利是将显着改善后半期肺乳癌病症（ITT许多人）的PFS（HR 0.59，95% CI 0.49~0.72）。预先指定的亚组采样分析显示在组织BRCA性状（HR 0.31，95% CI 0.20~0.47）和HRD无症状（HR 0.33，95% CI 0.25~0.45）两个亚组里较之于贝伐珠单抗单药维持病人，贝伐珠单抗建立联系布鲁克埃利是组的许多人PFS得益更是明显。此外，许多人采样的采样分析显示在806名受试者里HRD无症状（PALOLA-1运用以的是 Myriad公司的遗传物质瘢痕监测试剂盒My Choice HRD test，HRD以此类推大于42相信是HRD无症状）的病症有387实有（占总许多人48%），其里组织BRCA1/2为性状（tBRCAm）的病症有235实有（占总许多人29%），HRD无症状的非组织BRCA1/2性状（non-tBRCAm）的病症有152实有（占总许多人19%）。即通过监测HRD加剧的遗传物质震荡可合理预期额外约20%的病症，从PARPi里显着得益的病症可从20%的BRCAm许多人到50%的HRD许多人。同期发布的另一项Ⅲ期随机、测试者、低剂量对应临床研究PRIMA的研究工作结果值得注意扩及了针对HRD亚组的采样分析。通过Myraid公司的My Choice HRD test判别病症普遍存在HRD的肺乳癌许多人里，空投BRCA1/2性状的病症给与尼拉埃利是的里位PFS为22.1个年末，运用以低剂量的许多人里位PFS为10.9个年末（HR 0.40，95% CI 0.27~0.62）。BRCA1/2并未频发性状的HRD病症给与尼拉埃利是病人的PFS为19.6个年末，低剂量组为8.2个年末（HR 0.50，95% CI 0.31~0.83）。与PAOLA-1许多人采样分析结果基本一致，PRIMA研究工作最终入组的733实有病症收373实有（50.9%）病症普遍存在HRD。3. 风险评估相异拆分修缮弱点的生物标记物BRCA1/2遗传物质的性状以及病症对铬镇静剂的诱发可成功预期PARPi病人敏感的许多人。此外，还可采样分析HR通道里之外遗传物质的性状实现预期PARPi的意在。2019年ASCO上发布的Ⅱ期临床研究TOPARP-B的研究工作采样若有HR通道里除BRCA1/2大部份，几个关键遗传物质如ATM、CDK12和PALB2值得注意可不同某种程度预期转移性去势抵抗型乳癌（mCRPC）病症对PARPi的综合。2019年ESMO上公告的Ⅲ期临床研究PROfound研究工作采样显示空投BRCA1/2或ATM性状的mCRPC病症，PARPi布鲁克埃利是与威杂鲁胺或阿比特蜥脚类相比之下，主要研究工作终点MRI无实质性生存期显着改善（HR 0.34，95% CI 0.25~0.47）。同时，各类型遗传物质性状的采样分析里，显示BRCA1/2、ATM、CHK12、CHEK2、RAD51B和RAD54L等遗传物质都确实与布鲁克埃利是拉长PFS的之外。有研究工作显示，通过监测相异拆分路径通道里各之外遗传物质的性状，可监测显露大概30%的胚系相异拆分遗传物质性状（HRRm）。上述提到的通过监测上游遗传物质性状或者仔细观察病症对铬镇静剂的敏感度来判别病症是否是普遍存在HRD大部份，另一种被称作遗传物质瘢痕监测的方法可用以风险评估HRD加剧遗传物质不牢固的严重某种程度来预期病症对PARPi的。遗传物质瘢痕监测主要包括三种体系骨架：molecular比较遗传物质组杂交（array-based comparative genomic hybridization，aCGH），基于单核苷酸多态性的测序采样分析，以及基于性状特征的测序采样分析（mutational signatures）。现阶段应用以临床研究工作的两种遗传物质瘢痕监测试剂盒（myChoice HRD和FoundationFocus）均为通过基于单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）的测序采样分析。Myraid公司的myChoice HRD和Foundation公司的FoundationFocusCDxBRCALOH均是通过收算遗传物质组里的碱基异常来对遗传物质组的不牢固某种程度开展风险评估，差异在于各自的正则表达式。Myraid公司的myChoice HRD通过采样分析碱基的3种异常——端粒的等位遗传物质不平衡（telomeric allelic imbalance，TAI）、杂合性遗失（loss of heterozygosity，LOH）以及大片段迁移（large-scale transition，LST），收算LOH、TAI、LST三个指标在采样里显露现的数目，≥42分定义为HRD无症状。Foundation公司的FoundationFocusCDxBRCALOH则是通过采样分析碱基杂合性遗失占整个遗传物质组的比实有，≥16% LOH 定义为HRD无症状。需要指显露的是无论是Myraid还是Foundation，上述提到各自的遗传物质瘢痕收算结果均才会混合BRCA1/2遗传物质的性状情况下，最终给显露针对HRD情况下的风险评估。另外我们仅仅重视到即便运用以遗传物质瘢痕监测来风险评估遗传物质组的情况下也并非仅仅完全预期病症对于PARPi的诱发。有关BRCA1/2的回复性状或者二次性状则务实了采样的即时性对于指导预期药物的重要意义。有研究工作报道所有频发铬耐药肺乳癌病症有接近一半的比实有是由于在给与铬镇静剂病人的操作过程里显露现了BRCA功用的恢复。因此对首次时域的组织开展遗传物质瘢痕监测的结果难以代表也就是说病症母体的情况下。4. 总结通过BRCA1/2遗传物质的性状或判别病症对于铬镇静剂敏感来预期PARPi的依旧是现阶段临床研究上最为有系统的手段。我们也仅仅重视当前临床研究工作采样的导向，通过HRR性状监测和遗传物质瘢痕监测来反应HRD情况下可合理预期肺乳癌病症运用以PARPi的。现阶段国内尚无经验证可合理预期PARPi的遗传物质瘢痕监测试剂盒，但是都可的电子产品正在紧锣密鼓地开发收划里，有基于SNP开展测序采样分析来实现对HRD的风险评估，也有先前通过以性状特征的测序采样分析为机遇。仅仅指显露无论运用以何种体系骨架来实现HRD监测，最终必然才会经历严格设收的回顾性和/或全面性临床研究工作的验证。在回头采样的途里，我们并非仅仅充当旁观者，探索诸如HRRm对于预期PARPi的功用值得注意才会有助于我们更是好地解读HRD与PARPi的联系。