NEJM：静脉溶栓时间窗增加到9h

当前指南把心律不整病死之前腹膜溶栓用药的事件限定在病死之前猝死4.5h 以内。这些指南的推荐意见主要是根据非提高 CT 挑选患儿检验的 meta 统计分析结果。CT 灌入和灌入-弥散 MRI 必须挖掘出病死之前猝死4.5h 后存活的人体内，数据统计分析挖掘出对于超过4.5h 但是如果共存可起死回生人体内的患儿，腹膜溶栓必须改善这些患儿的功能病症。在血栓输精管的再次灌入用药检验之前，基于三组织起来是不是存活而不是根据病死之前猝死间隔时间的检验挖掘出再次灌入用药的病症优于内科用药。影像学指导（共存可起死回生人体内）血管内血栓输精管的间隔时间窗已经缩小到了24h，因此导致了溶栓用药和血栓输精管间隔时间窗的相似之处。2019年5同月来自澳大利亚的G.A. Donnan等在 NEJM 上公布了 EXTEND 检验结果，他们检验断言对于病死之前猝死后4.5h-9h 二者之间或醒病死之前（不知道病死之前猝死间隔时间）的患儿，如果脑梗死体积极小同时共存不匹配的大片低灌入，此时转用阿替普酶腹膜溶栓是有益的。该数据统计分析为 III 期、数据统计分析者发起、多区域内、随机低剂量对照的检验，确立的患儿为之前风4.5h-9h 二者之间或醒病死之前的急性心律不整病死之前患儿。勃林格公司提供阿替普酶和匹配低剂量，iSchemaView公司免费提供 RAPID 软件的数据统计分析版本。2018年5同月 WAKE-UP 检验公布结果后，数据和安全监测小三组决定受到影响检验。其他确立标准包括年纪>=18；mRS<2；就诊时 NIHSS 4-26分；自动化灌入影像挖掘出低灌入但可起死回生的脑区域。大血管闭塞不是必要的条件。影像学技术包括 CT 灌入或灌入-弥散 MRI，并转用 RAPID 自动软件数据统计分析版本进行自动计算。在估算不可逆损伤缺血-核心三组织起来的体积时，数据统计分析者转用的阈值为相对 CBF 低于正常脑区域的30%或转用转用弥散 MRI。根据灌入 MRI 或 CT 注射示踪剂延迟到达（残留功能的达峰间隔时间超过6s） 定义为临界低灌入人体内。灌入损害-缺血核心错配定义为低灌入体积和缺血核心体积的比值超过1.2，体积的绝对相似之处为10ml，缺血-核心体积小于70ml。如果数据统计分析者认为此时可以进行血管内血栓切除苏，应该把患儿排除在检验以外。确立的患儿按照1：1的百分比随机腹膜给予阿替普酶（0.9mg/kg，最大90mg；其之前10%推注，其余90%输注1h）或低剂量。根据以下情况分层随机：地域（澳大利亚、新西兰和芬兰 vs. 台湾），用药的间隔时间（之前风>4.5h 到6h，>6h-9h，或醒病死之前）。主要绕道为90天时 mRS 0-1。该数据统计分析计划确立310实有患儿，确立225实有后受到影响检验。阿替普酶三组113实有，低剂量三组112实有。阿替普酶三组和低剂量三组主要绕道频发率并列35.4%和29.5%（adjusted risk ratio [年纪和间隔时间延迟严重相对], 1.44; 95% CI, 1.01 to 2.06; P = 0.04）。两三组 sICH 频发率并列6.2%（6实有）和0.9%（1实有）（adjusted risk ratio, 7.22; 95% CI, 0.97 to 53.5; P = 0.05）。 mRS 得分产于的二级次序统计分析都未挖掘出两三组90天功能改善共存显著性相似之处。事与愿违作者认为对于共存可起死回生人体内的急性心律不整病死之前患儿，之前风4.5h-9h 二者之间或醒病死之前给予阿替普酶（vs 低剂量）必须增加无或轻度神经功能缺损（mRS 0-1）的患儿百分比。阿替普酶三组频发 sICH 人数更多。其他极其重要数据：1.间隔时间延迟数据：阿替普酶和低剂量三组平均 NIHSS并列 12和10，房颤病史并列40.7%和32.1%，之前风>4.5h-6h并列10.6%和9.8%，之前风>6h-9h 并列24.8%和25%，醒病死之前并列64.6%和65.2%，病情恶化到开始腹膜溶栓的间隔时间并列124min 和127min（编者注：延误！），大血管闭塞并列69%和72.3%（编者注：这个百分比太高了，这些病人也许适当血管内用药）。2.数据：24h 时再次灌入百分数>=90%的百分比并列50%和28.4%，24h 再次通率并列67.3%和39.4%。NIHSS下降>=8或 NIHSS 0-1分：24h 时并列23.9%和9.8%，72h 为28.6%和19.6%。3.醒病死之前：该数据统计分析与 WAKE-UP 检验醒病死之前的定义有很大相似之处。WAKE-UP 检验转用了 MRI 判断之前风是不是在4.5h 以内；本检验之前醒病死之前占65%，以睡眠的之前点作为之前风间隔时间（必须在9h 内），因此该检验之前部分患儿的之前风间隔时间可达12h。 原始出处：Henry Ma,et al.Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke.N Engl J Med. 2019 May 9;380(19):1795-1803. doi: 10.1056/NEJMoa1813046.